Лекція для студентів VI курсу медичного факультету
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Термінологія: що саме ми називаємо «переношуванням»
Терміни доношеної вагітності (ACOG/SMFM, ВООЗ):
Рання доношена
37+0 – 38+6 тижнів
Повна доношена
39+0 – 40+6 тижнів
Пізня доношена (late-term)
41+0 – 41+6 тижнів
Переношена (post-term)
42+0 тижнів і більше
Переношена вагітність
Вагітність, що триває 42 тижні (294 дні) і більше від першого дня останньої менструації. Код МКХ-10: O48.
Пролонгована (фізіологічно подовжена) вагітність
Триває понад 42 тижні, але завершується народженням функціонально зрілої дитини без ознак переношеності. На практиці ризик оцінюють за терміном, а не за «типом» вагітності.
Епідеміологія та значення проблеми
Частота переношеної вагітності
Частота переношеної вагітності (≥42 тиж) у популяціях без рутинної індукції — 5–10%; у США 2011 р. — близько 5,5%; за сучасної практики індукції з 41 тиж — нижче 1–2%.
Головна причина «уявного» переношування
Помилкове датування вагітності.
Перинатальний ризик
Зростає поступово вже з 39–40 тижнів і помітно — після 41 тижня.
Метааналіз IPD (Alkmark, PLOS Med 2020; SWEPIS + INDEX)
Перинатальна смертність 0,04% при індукції у 41 тиж проти 0,35% при очікуванні до 42 тиж (OR 0,21; NNT 326).
Етіологія та фактори ризику
Точна причина невідома; провідна роль — порушення механізмів ініціації пологів (плацентарний кортикотропін-рилізинг-гормон, естроген/прогестеронове співвідношення, окситоцинові рецептори міометрію, «дозрівання» шийки матки).
Фактори ризику
- Переношена вагітність в анамнезі (ризик повторення — 2–3 рази вищий)
- Перші пологи
- Ожиріння матері (ІМТ ≥30)
- Плід чоловічої статі
- Генетична схильність (сімейні випадки)
- Рідкісні стани плода: аненцефалія, гіпоплазія надниркових залоз, дефіцит плацентарної сульфатази
Датування вагітності — перший крок
Найточніший метод
УЗД у І триместрі за куприко-тім'яним розміром (КТР) до 13+6 тиж — похибка ±5–7 днів.
Розбіжність між датуванням за ОМ та КТР
Якщо розбіжність перевищує 5 днів (до 9 тиж) або 7 днів (9–13+6 тиж) — термін встановлюють за УЗД.
При ДРТ
Термін визначають за датою перенесення ембріона.
Пізнє перше УЗД (ІІ–ІІІ триместр)
Дає значно більшу похибку — такі пацієнтки становлять групу «невизначеного терміну».
Ризики для плода та новонародженого
Мертвонародження
Ризик зростає після 41 тиж; при 42 тиж — приблизно вдвічі вищий, ніж при 39–40 тиж.
Маловоддя
Найглибша вертикальна кишеня ≤2 см — наслідок зниження функції плаценти.
Аспірація меконію
Дистрес плода в пологах, низька оцінка за Апгар.
Макросомія (>4000–4500 г)
Дистоція плечиків, пологова травма.
Синдром переношеності (Клиффорда)
У 10–20% дітей: суха, лущиться шкіра («шкіра прачки»), відсутність сировидного мастила, довгі нігті, зменшення підшкірної клітковини, забарвлення меконієм.
Неонатальні ускладнення
Неонатальні судоми, гіпоглікемія, ризик госпіталізації до ВІТН.
Ризики для матері
Основні ускладнення
- Родова травма м'яких тканин (розриви ІІІ–IV ст.) через макросомію
- Оперативні вагінальні пологи та кесарів розтин
- Післяпологова кровотеча
- Хоріоамніоніт та післяпологові інфекції
- Психологічне навантаження та тривога
Сучасні дані
При сучасному веденні (індукція у 41 тиж) частота кесаревого розтину не зростає, а за даними ARRIVE та метааналізів може навіть знижуватися.
Профілактика переношування
Точне датування
За УЗД І триместру
Відшарування плідних оболонок
Membrane sweeping з 39–40 тиж: знижує частоту переношування та потребу в індукції; безпечне, але може бути болючим і супроводжуватися кров'янистими виділеннями.
Інформування пацієнтки
З 39 тиж про варіанти ведення (очікування чи планова індукція) та їх ризики.
Планова індукція з 39 тиж
Для першовагітних низького ризику (дослідження ARRIVE, 2018: менше кесаревих розтинів — 18,6% проти 22,2%, без погіршення перинатальних наслідків).
Антенатальне спостереження з 41 тижня
Якщо вагітна обирає очікувальну тактику після 41+0 тиж:
Оцінка стану плода двічі на тиждень (ACOG)
- Нестресовий тест (КТГ)
- Оцінка кількості навколоплідних вод — найглибша вертикальна кишеня (маловоддя ≤2 см)
- Або біофізичний профіль плода
Самоконтроль рухів плода
Пацієнтка повинна знати, куди звертатися при зменшенні рухів.
Показання до розродження
Маловоддя, патологічна КТГ, зменшення рухів → розродження.
Коли завершувати вагітність
41+0 – 41+6 тиж
Запропонувати індукцію пологів (ВООЗ, NICE, більшість національних настанов); ACOG — індукцію «можна розглядати».
≥42+0 тиж
Індукція рекомендована всім (ACOG — до 42+6 тиж).
Будь-який термін
Негайне розродження при маловодді, патологічній КТГ, затримці росту плода, прееклампсії або іншій акушерській патології.
Докази
SWEPIS (Швеція, 2019)
Дослідження зупинено достроково — 6 перинатальних смертей у групі очікування до 42 тиж проти 0 у групі індукції у 41 тиж.
INDEX (Нідерланди, 2019)
Менше несприятливих перинатальних наслідків при індукції у 41 тиж.
Cochrane (Middleton, 2020)
Індукція у доношеному терміні знижує перинатальну смертність (RR ≈0,31) без збільшення кесаревих розтинів.
Методи індукції пологів
Вибір методу залежить від стану шийки матки (оцінка за Бішопом):
Незріла шийка (Бішоп <6–7) — преіндукція
- Механічні методи: балонний катетер (Фолея або двобалонний)
- Простагландини: мізопростол перорально (25 мкг), дінопростон вагінально
- Механічні методи та пероральний мізопростол мають нижчий ризик тахісистолії
Зріла шийка
Амніотомія + інфузія окситоцину
Обов'язкові умови
- Письмова інформована згода
- КТГ-контроль
- Готовність до кесаревого розтину
Детальніше — лекція «Преіндукція та індукція пологів · клінічна настанова».
Ведення пологів при переношеній вагітності
Постійний КТГ-моніторинг
Оцінка навколоплідних вод
При меконії — посилене спостереження та присутність неонатолога.
Готовність до дистоції плечиків
Алгоритм HELPERR, МакРобертс, надлобковий тиск.
Активне ведення третього періоду
Окситоцин 10 ОД — профілактика кровотечі.
Огляд новонародженого
На ознаки синдрому переношеності, контроль глікемії.
Клінічна ситуація
Умова задачі
Першовагітна, 29 років, 41+2 тиж за УЗД І триместру. Скарг немає, рухи плода звичайні. Шийка матки: Бішоп 4 бали. КТГ — реактивна; найглибша кишеня вод — 2,5 см.
Питання для обговорення
- Чи правильно встановлено термін? 1.
- Які варіанти ведення запропонуєте і як обговорите ризики? 2.
- Який метод преіндукції оберете при Бішопі 4? 3.
- Що зміните, якщо найглибша кишеня буде 1,5 см? 4.
Відповідь
Термін підтверджено УЗД І триместру → запропонувати індукцію в 41 тиж → преіндукція балонним катетером або пероральним мізопростолом → при маловодді — невідкладне розродження (індукція в той самий день).
Ключові висновки
Термінологія
Переношена вагітність — ≥42+0 тиж; пізня доношена — 41+0–41+6 тиж.
Датування
Точне датування за УЗД І триместру — основа профілактики помилкових діагнозів.
Профілактика
Відшарування оболонок з 39–40 тиж зменшує переношування.
Тактика з 41+0 тиж
Запропонувати індукцію; при очікуванні — моніторинг плода двічі на тиждень.
При ≥42+0 тиж
Індукція рекомендована.
Докази
Індукція у 41 тиж знижує перинатальну смертність і не збільшує частоту кесаревого розтину.
Рекомендована література
ACOG Practice Bulletin No. 146. Management of Late-Term and Postterm Pregnancies (2014, reaffirmed)
NICE Guideline NG207. Inducing labour (2021)
WHO recommendations on induction of labour, at or beyond term (2022)
Middleton P. et al. Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation. Cochrane Database Syst Rev. 2020
Alkmark M. et al. Induction of labour at 41 weeks or expectant management until 42 weeks: IPD meta-analysis. PLOS Med. 2020
Wennerholm U.B. et al. SWEPIS. BMJ. 2019; Keulen J.K.J. et al. INDEX. BMJ. 2019
Grobman W.A. et al. ARRIVE. N Engl J Med. 2018
Стандарти медичної допомоги «Нормальна вагітність» (наказ МОЗ України №1437 від 09.08.2022)
Уніфікований клінічний протокол «Фізіологічні пологи» (наказ МОЗ України №170 від 26.01.2022)
Переношена вагітність: сучасний підхід до ведення